Medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde?
Estamos aqui para sermos seu aliado na busca por seus direitos e esclarecer algumas dúvidas dos pacientes
O que é considerado um medicamento de alto custo?
Os medicamentos de alto custo aqueles que não estão disponíveis em farmácias convencionais e/ou que são para tratamentos específicos e precisam de receitas médicas especiais.
Os medicamentos de alto custo são, por exemplo, aqueles utilizados para tratamento de doenças imunológicas, autoimunes, crônicas e câncer, dentre outras patologias, sempre conforme prescrição de médico especialista.
O plano de saúde é obrigado a arcar com o medicamento de alto custo?
Sim! Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo aos pacientes que tiverem indicação médica, independentemente do tipo do medicamento.
Ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha definido uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o plano de saúde não pode limitar os tratamentos a serem oferecidos ao paciente.
Neste sentido, a partir do momento em que o médico especialista define um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, o plano de saúde deve cobrir o tratamento indicado. Afinal, é para isso que pagamos por um plano de saúde.
Caso o paciente pague pelo medicamento de alto custo, o plano de saúde deve fazer o reembolso?
Sim! Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo aos pacientes que tiverem indicação médica, independentemente do tipo do medicamento.
Ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha definido uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o plano de saúde não pode limitar os tratamentos a serem oferecidos ao paciente.
Neste sentido, a partir do momento em que o médico especialista define um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, o plano de saúde deve cobrir o tratamento indicado. Afinal, é para isso que pagamos por um plano de saúde.
Qual o entendimento dos tribunais brasileiros sobre a responsabilidade do plano de saúde em fornecer medicamentos de alto custo?
Existem diversos casos de negativa de medicamento de alto custo pelos planos de saúde cujos pacientes buscaram ajuda na justiça e conseguiram o tratamento. Pela atitude crítica dos planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou expressamente duas súmulas que garantem aos pacientes o tratamento quando há indicação pelo médico:
-
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
-
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Depoimentos de clientes que conseguiram o medicamento de alto custo com a orientação da GCF Advogados
Resumo
Planos de Saúde e Obrigações Legais: Negativa de Cobertura Médica como Prática Abusiva
As duas súmulas acima determinam que qualquer negativa pelo plano de saúde de cobertura de tratamento indicado por médico é abusiva e ilegal.
Nas decisões, os juízes têm sido claros de que, havendo expressa indicação médica do uso do medicamento, os planos de saúde são obrigados a fornecer.
Em casos de urgência (definida pelo médico especialista), é possível agilizar a ação com um pedido de liminar, que obriga o plano de saúde a cumprir imediatamente a ordem judicial. Assim, o paciente não precisa esperar o fim do processo para iniciar seu tratamento.
É possível também solicitar a prioridade processual para pacientes idosos e portadores de doença grave, como câncer, agilizando ainda mais andamento do processo para liberação do medicamento.
O processo judicial demora muito?
O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento?
Conforme explicado acima, havendo indicação médica de um tratamento específico, o plano de saúde deve cobrir o tratamento indicado.
Neste caso, o paciente deve buscar seus direitos junto ao plano de saúde, através de seus meios de comunicação. Se, ainda assim, receber a negativa do plano de saúde, o paciente pode procurar ajuda jurídica de um advogado para conseguir a liberação do tratamento de forma judicial.
Viviane Silveira
Cliente GCF Advogados
Sou a Viviane de Arujá SP. Conheci o Dr. Giovanni através de um médico do RJ , me indicou acerca de remédio de alto custo. Não teríamos condições de ter o medicamento nem vendendo nossa casa. E graça a Deus hoje tenho a medicação do meu filho por conta da competência , conhecimento e profissionalismo do Dr. , sou imensamente grata a ele. Serviço profissional e humano, sempre em contato conosco ref. A cada passo de nosso processo, resolvemos tudo a distância porque moro no interior . Deu tudo certo, transbordando de alegria e gratidão.
Regina Moreno
Cliente GCF Advogados
Ótimo serviço. Encontrei contato via internet, todas as tratativas realizadas via whats app. O processo contra o plano de saúde foi resolvido com extrema rapidez. Só tenho a agradecer o empenho em especial ao Dr. Giovanni, que foi super atencioso e prestativo.
Camila Oliveira
Cliente GCF Advogados
Empresa séria, com muito compromisso e responsabilidade, além de muita competência e qualidade nos atendimentos e serviços prestados. Dr Giovani está de parabéns!
